근본원인분석 (root cause analysis)

너, 한밤중에 천장에서 물이 똑똑 떨어진다고 해보자. 너는 양동이를 받친다. 다음 날 또 떨어진다. 양동이를 더 큰 걸로 바꾼다. 며칠 뒤엔 벽지에 곰팡이가 핀다. 너는 곰팡이 제거제를 사다 닦는다. 자, 너는 지금 부지런히 일하고 있다. 그런데 가만 보면 너는 한 번도 위층에 올라가 어디서 물이 새는지 들여다본 적이 없다. 양동이도, 곰팡이 제거제도, 전부 떨어진 물방울을 상대하는 일이지 물방울을 만든 구멍을 상대하는 일이 아니다. 오늘 이야기는, 바로 그 구멍을 찾으러 위층으로 올라가는 법에 관한 거다. 그리고 이 단순해 보이는 습관 하나가, 한때 폐허였던 한 나라의 제조업을 세계의 꼭대기로 끌어올렸다.

때는 대략 1930년대, 일본. 사키치 도요다라는 사람이 있었다. 대학 나온 공학자가 아니라 시골 목수의 아들로 자라 평생 직조기, 그러니까 베 짜는 기계를 만들고 고친 발명가였다. 그가 만든 자동 직조기에는 남다른 장치가 하나 달려 있었다. 실 한 가닥이라도 끊어지면 기계가 스스로 딱 멈춰 서는 장치였다. 보통 사람은 실이 끊기면 도로 이어 붙이고 다시 돌렸을 거다. 그런데 도요다는 달랐다. 그는 기계를 멈춰 세워 놓고 물었다. 왜 끊겼지. 그 실이 약해서? 그럼 왜 약했지. 장력이 잘못 걸려서? 그럼 왜 잘못 걸렸지. 그는 끊어진 실을 잇는 데서 멈추지 않고, 같은 실이 다시는 끊기지 않게 만드는 데까지 파고들었다. 끊어진 실은 증상이고, 그가 쫓은 건 그 실을 끊은 메커니즘이었다.

여기서 그가 손에 쥔 도구가 우습도록 단순하다. '왜'를 다섯 번 거푸 묻는 것. 사람들은 이걸 다섯 번의 왜, 영어로 '파이브 와이즈'라 부르게 됐다. 한 번 묻고 나온 답에 만족하지 말고, 그 답에 다시 왜를 걸고, 또 그 답에 왜를 거는 것. 그렇게 다섯 겹쯤 파 내려가면 비로소 맨 밑바닥이 드러난다는 거다. 사키치의 손자뻘 되는 회사를 물려받은 아들 기이치로와, 훗날 그 공장을 떠맡은 엔지니어 다이이치 오노가 이 묻는 버릇을 회사 전체의 철칙으로 깎아 세웠다. 오노는 이걸 두고 도요타식 과학적 사고의 바탕이라 불렀다 — 왜를 다섯 번 되풀이하면 문제의 본질도, 그 해법도 저절로 또렷해진다고.

오노가 직접 든 예제 하나를 끝까지 따라가 보자. 이건 그가 1978년에 낸 책에 적어 둔 실제 예다. 공장에서 기계가 갑자기 섰다. 자, 첫 번째 왜. 왜 기계가 멈췄나. 과부하가 걸려 퓨즈가 나갔다. 여기서 멈추는 사람은 퓨즈를 갈아 끼우고 끝낸다. 그리고 며칠 뒤 퓨즈는 또 나간다. 오노는 한 번 더 물었다. 왜 과부하가 걸렸나. 베어링에 윤활유가 덜 돌아서다. 세 번째 왜. 왜 윤활유가 덜 돌았나. 윤활 펌프가 기름을 제대로 못 퍼 올려서다. 네 번째 왜. 왜 펌프가 못 퍼 올렸나. 펌프 축이 닳아 덜그럭거려서다. 다섯 번째 왜. 왜 축이 닳았나. 거름망이 안 달려 있어서 쇳가루가 펌프 안으로 빨려 들어갔기 때문이다. 자, 여기가 밑바닥이다. 퓨즈를 백 번 갈아 끼워도 쇳가루는 계속 들어온다. 진짜 해야 할 일은 단돈 얼마짜리 거름망 하나를 끼우는 거였다. 같은 고장이 보이느냐. 똑같은 사건도 첫 번째 왜에서 멈추면 평생 퓨즈만 갈고, 다섯 번째 왜까지 가면 거름망에 닿는다.

이 묻는 기술이 진짜 무엇을 이뤘느냐. 2차 대전이 끝난 일본은 잿더미였고, 도요타는 미국 자동차 회사들에 견주면 한참 뒤처진 작은 회사였다. 돈도, 자재도, 여유도 없었다. 그 척박함 속에서 오노가 세운 생산 방식 — 우리가 도요타 생산방식, 또는 린 생산이라 부르는 그것 — 의 한복판에 바로 이 근본원인 추적이 박혀 있었다. 불량이 하나 나오면 그 자리에서 라인을 멈추고 밑바닥 원인을 캐내 다시는 같은 불량이 안 나오게 막았다. 증상을 땜질하는 회사는 같은 불을 평생 끄지만, 발생 메커니즘을 없애는 회사는 그 불을 영영 끈다. 이 차이가 수십 년 쌓이자, 가장 가난하게 출발한 회사가 세계에서 가장 잘 만드는 회사가 됐다. 도구 하나가 한 산업의 운명을 갈랐다.

이 시골 발명가의 묻는 버릇은 오늘날 네 손안의 기계 속에서도 살아 있다. 거대한 인터넷 서비스가 한밤중에 먹통이 되면, 엔지니어들은 불을 끄고 나서 반드시 둘러앉아 '왜'를 다섯 번 되짚는 사후 분석을 한다. 그런데 컴퓨터의 세계로 건너오면서 이 도구는 생각의 윗단추 하나를 통째로 갈아 끼워야 했다. 사람의 본능은 사고가 나면 누가 그랬어, 하고 범인을 찾는다. 누군가 잘못된 명령어를 쳤다, 그 사람이 원인이다, 그를 혼낸다 — 여기서 멈추면 그건 첫 번째 왜에 불과하다. 그래서 이 분야는 '비난 없는 회고'라는 낯선 규칙을 세웠다. 사람은 결코 근본 원인이 아니다. 한 사람이 실수로 시스템을 무너뜨릴 수 있었다면, 진짜 원인은 그 실수를 허용한 시스템 쪽에 있다는 것이다. '누가'에서 멈추지 말고 '무엇이 그 실수를 가능하게 했나'까지 파 내려가라는 이 규칙은, 도요다의 다섯 번째 왜를 사람한테 겨누지 않고 구조에 겨누도록 방향만 틀어 놓은 것이다. 근본원인분석이 디지털 세계에 제대로 살려면, 범인을 찾는 인간의 오랜 본능 그 윗단추부터 다시 끼워야 했던 셈이다.

그러니 너가 어떤 문제를 손에 쥐었을 때 — 매출이 꺾였든, 고객이 떠났든, 일정이 자꾸 밀리든 — 눈앞의 증상을 땜질하려는 손을 잠깐 멈춰라. 그리고 위층으로 올라가라. 왜 이렇게 됐지, 한 번 묻고 나온 답에 만족하지 말고, 그 답에 다시 왜를 걸어라. 다섯 번쯤 거푸 묻고도 더는 '왜'가 나오지 않는 그 자리, 거기가 네가 손봐야 할 진짜 구멍이다. 양동이를 더 큰 걸로 바꾸는 사람과, 위층의 새는 파이프를 잠그는 사람. 그 둘을 가르는 건 머리가 아니라, 한 번 더 묻는 끈기다.