체크리스트 사고 (checklist)

너, 비행기에 오른다고 해보자. 조종석 문틈으로 수백 개의 계기와 스위치가 보인다. 그걸 다 외워서 모는 사람이 있을 것 같지? 아니다. 베테랑 기장일수록 손에 작은 카드 한 장을 들고, 동료와 한 줄씩 소리 내어 읽으며 출발한다. 연료 밸브, 플랩, 트림. 다 아는 것들인데도 굳이 입으로 확인한다. 왜 저 노련한 사람이 초등학생처럼 목록을 짚고 있을까. 그 답에 오늘 이야기가 있다.

시작은 1935년 가을, 미국 오하이오 라이트 비행장이다. 보잉이 만든 신형 폭격기, 훗날 B-17이라 불릴 거대한 기체의 시범 비행이 있었다. 조종간을 잡은 건 그 시대 최고로 꼽히던 시험비행 조종사 플로이어 힐 소령. 누구보다 실력이 좋은 사람이었다. 비행기는 활주로를 박차고 멋지게 떠오르더니, 곧 한쪽으로 기울며 추락해 불탔다. 조사 결과는 허망했다. 지상에서 조종면이 바람에 흔들리지 않도록 채워 둔 잠금장치를 이륙 전에 푸는 걸 잊은 것이다. 단 한 단계. 신문은 그 비행기를 두고 '한 사람이 감당하기엔 너무 복잡한 기계'라 했다. 사람을 더 똑똑하게 뽑거나 더 훈련시켜서 풀 문제가 아니었다. 인간의 기억은 결정적인 순간에 한 칸을 빼먹게 되어 있다는 게 진짜 문제였다.

그래서 그들이 한 일이 묘하다. 더 뛰어난 조종사를 찾지 않고, 종이 한 장을 만들었다. 이륙 전, 비행 중, 착륙 전, 착륙 후. 각 국면마다 손이 닿아야 할 항목을 짧게 적어 카드로 묶었다. 조종사는 외우는 대신 읽었다. 그 뒤 그 기체는 180만 마일, 약 290만 킬로미터를 단 한 번의 사고도 없이 날았고, 'B-17'이라는 이름으로 2차 대전의 하늘을 메웠다. 빠뜨릴 것을 머리 바깥의 목록으로 끌어내 강제로 짚게 한 것, 이게 체크리스트다. 비행기가 사람을 추월한 그 순간에, 인간은 자기 기억을 믿는 대신 기억을 종이에 외주 준 것이다.

흥미로운 건 이게 비행에만 머물지 않았다는 점이다. 외과의사 아툴 가완디는 수술실이야말로 그 B-17 조종석을 닮았다고 봤다. 한 환자에게 수십 가지가 동시에 돌아가고, 의사는 누구보다 똑똑한데도 손 씻기나 항생제 투여 시점 같은 '뻔한' 단계를 놓쳐 사람이 죽었다. 그는 세계보건기구와 함께 수술 안전 체크리스트를 만들었다. 환자 이름 확인했는가, 절개할 부위가 맞는가, 거즈 개수를 셌는가. 2009년 발표된 결과는 충격적이었다. 여덟 개 병원에서 수술 사망률이 거의 절반으로 떨어졌다. 비싼 장비도 새 약도 아니고, A4 한 장이 한 일이었다. 가완디는 그 경험을 '체크리스트 선언'이라는 책으로 묶었고, 그게 이 사고법을 의료를 넘어 건설, 금융, 투자, 요리까지 퍼뜨린 계기가 됐다.

거듭되며 한 가지 지혜가 더 붙었다. 좋은 체크리스트는 길지 않다. 모든 걸 적으면 아무도 안 본다. 그래서 '안 하면 죽는' 항목, 똑똑한 사람조차 바쁘면 놓치는 항목만 추려 대여섯 줄로 줄인다. 또 혼자 속으로 짚지 않고 둘이 소리 내어 주고받게 만든다. 입 밖으로 나온 확인은 슬쩍 넘어가기 어렵기 때문이다. 그리고 이건 코드의 세계로도 그대로 넘어갔다. 소프트웨어 배포 전 점검표, 코드 병합 전 자동 검사 목록, 비행기 추락을 부르던 그 '한 단계 누락'을 기계가 매번 강제로 확인하게 만든 자동화된 체크리스트가 지금 거의 모든 개발 현장에 박혀 있다.

그러니 너가 다 안다고 자신하는 일, 그래서 오히려 방심하게 되는 익숙한 일을 반복해서 마주하거든, 머리를 더 쥐어짜지 마라. 잊을 것 같은 결정적인 항목 대여섯 개만 종이에 적어 두고, 매번 그 종이에게 점검을 시켜라. 기억은 배신해도 목록은 배신하지 않는다.